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... 這幾天有兩條新聞很值得放在一起審視。 第一條是，3月26日，據德國《巴登日報》（Badische Zeitung）報導，法國斯特拉斯堡大學醫院因醫療能力不足，不再給80歲以上處危重狀態的病人吸氧，而是使用助眠產品和鎮靜藥物進行「姑息療法」。所謂姑息療法，指的是僅為病人減輕痛苦，並給予臨終關懷。 第二條是，3月28日，《柳葉刀》主編Richard Horton在《柳葉刀》發表評論，題目為《現實世界：COVID-19和NHS——國家醜聞》（Offline：COVID-19 and NHS—「a national scandal」）。作者認為「當這一切結束時，NHS英格蘭委員會應全部辭職」，因為英國政府執行的「遏制-延緩-緩解-研究」策略失敗，「群體免疫」意味著毫無必要的生命的犧牲。醫學類頂級期刊通過「評論」傳達如此嚴厲的批評，尚屬少見。 兩條轟動全球的新聞，背後傳遞出來的信息，即是經典的電車難題：一輛剎車失靈的有軌電車，是撞上A軌道的5個人，還是撞上B軌道的1個人，全在「你」——持按鈕者的一念之間。你按還是不按？ 居高的傳染人數和重癥患者，有限的醫療資源和經濟資源，面對無價而平等的生命，怎麼分配？ 01解決資源才是根本 對於「決策者」、或者那個按按鈕的人來說，要想有效地控制病毒的傳播，降低病患的死亡率，不能僅僅依靠政治預感和道德直覺，而更需要依靠專業知識和經過深思熟慮的計算，去實事求是地分配稀缺資源、安置隔離者、控制感染範圍等等。 這裡面又分兩種情況，一種像美國，即使按照「8萬人死亡」的模型（下文提到）測算，醫療資源特別是呼吸機也還是夠的，但地方政府和聯邦政府依然保持博弈，希望爭取更多的資源令自己保持主動。 ... 3月28日，醫護人員將病人送往美國紐約布魯克林一家醫院的急診室（新華社 郭克/攝） 疫情中面臨死亡威脅的，主要是占確診患者總數5%的重癥患者，重癥患者中的一半，需要插管和機械通氣。以美國確診10萬人來算，有5000人為重癥患者，其中大約2500人需要呼吸機。 美國現有16萬臺呼吸機，國家戰略資源儲備中另有12700臺，目前來看是充足的。 3月26日，美國華盛頓大學健康指標與評估研究所的教授和主管克里斯多福·默里，給出一份數據圖表。他通過模型得出，美國各州疫情高峰將從4月的第二周開始，延續到5月。在高峰日期，美國床位短缺數為49292張，ICU病床短缺數為14601張，需要呼吸機18767臺。估計在未來4個月內，美國將有81114人死於COVID-19。 ... 華盛頓大學醫學院團隊研究報告 根據此項預測，呼吸機的需求量並未超過2萬臺。但是，由於各州的疫情嚴重程度不盡相同，呼吸機保有量也不盡相同，一些出現疫情嚴重的州希望中央政府調撥下來的呼吸機多多益善。 紐約州州長科莫24日怒批聯邦政府抗疫不力，連問「呼吸機在哪裡？防護服在哪裡？口罩在哪裡？總統說這是一場戰爭，那就要像打仗一樣行動啊！」他控訴，美國聯邦緊急事務署說，給紐約州送來了400臺呼吸機，但紐約州需要3萬臺，「那你來在這26000名要死的人里選吧」。（註：這裡科莫算錯了，應該為29600臺。） 如果以3萬人需要呼吸機倒推，紐約州至少有120萬人確診。截至3月28日，紐約州確診人數超過4萬，加上施行的一系列禁足措施，需要3萬臺呼吸機可能有誇張的成分。 但這種焦慮的心理是可以理解的：只要資源充足，就不用陷於「電車難題」的兩難困境了，這是寄希望於從「源頭」解決問題。 02生死指南 第二種情況就是發生在義大利、西班牙的醫療資源擠兌現象，也包括法國斯特拉斯堡大學醫院對80歲以上處危重狀態的病人「拔管」，這些情況勢必引發無可避免的人道災難，也極大加重了「決策者」的心理壓力。 如果真的到了「山窮水盡」的那天，這個按鈕，怎麼按？ 一些國家或地區已經為這種極端情況撰寫了「指南」，便於政府或醫院，特別是醫護人員在「救命」的醫療設備短缺的時候做出選擇。 紐約有《呼吸機分配指南》。 ... 紐約州呼吸機分配指南 紐約州生命與法律工作隊（New York State Life and Law Task Force）成立於1985年，在州衛生部2007版《呼吸機分配倫理與臨床指南》的基礎上，2015年進行了再度完善。 工作隊有意融合了醫學、公共衛生、法律、宗教、哲學和生物倫理學各方面的專家意見，並將客觀的建議轉化為具體的臨床方案。 它的道德框架基於如下原則： 護理義務：尊重醫療服務提供者照料患者的基本義務。 管理資源的責任，制定計劃的責任和正義的分配：通過在緊急短缺時提前設計合理的呼吸機分配系統來防止不平等狀況的發生。 透明：在醫療保健提供者、患者、患者家屬和公眾之間進行清晰一致的溝通。 這項方案里，評估的關鍵是按器官順序評估衰竭打分，醫生必須衡量了六個關鍵器官和系統的功能。該準則規定，有關呼吸機分配的決定絕不應基於非臨床因素，例如種族、性取向、社會經濟地位、生活質量、支付能力或在社會中的作用。該客觀方法被認為在遵守重要社會價值的同時，是增加倖存者人數的最佳方法。 和紐約一樣，德國也沒把「年齡」作為判斷標準。 ... 3月24日，在德國梅謝尼希，一名紅十字會的工作人員在幫助一名汽車上的司乘人員在「得來速」式新冠病毒檢測站進行檢測（烏爾里希·胡夫納格爾/攝） 德國重癥監護和急診醫學跨學科協會（DIVI）主席烏韋·詹森斯（Uwe Janssens）3月26日在柏林記者會上表示，"如果面臨困難情況，我們必須在患者之間做出選擇。為此我們需要做好準備。" 德國7個醫學協會通過一項「生死指南」，指出病人在經過重癥治療後存活的幾率將是醫生考慮的主要因素，最終的決定將由三位來自不同醫學領域的專家共同做出。 指南寫道，新冠病癥的嚴重程度、次要疾病以及患者的意願也是考慮因素，但年齡和社會地位不在考慮之列。烏韋·詹森斯表示，"我們非常明確地決定，年齡不是一項標準......"指南指出，去做這樣的決定將給治療隊伍帶來很大的精神和道德挑戰，但明確的指導意見最終有利於減輕精神壓力，同時增強醫院的危機管理能力。 03 「雙效原則」 從疫情的角度去看，「電車難題」也不意味著完全坐以待斃。 一個是儘量在短時間內著手解決資源不足問題，從而抽掉這個難題的基礎。像特斯拉等車企，戴森等吸塵器企業，都開始製造呼吸機。原有的呼吸機製造商也在拚命提高產能。FDA頒發了緊急使用授權，允許醫療機構中緊急使用可以改裝為呼吸機的其他設備。還有一些線上創新網站，發起「呼吸機創新大賽」，它們會為優勝者提供製造資金。 另一個就是以類似《紐約呼吸機分配指南》類的原則「兜底」，綜合多種背景的建議來實施專業的醫療臨床方案。不過，制定這樣的「指南」，還是要警惕「政治化」手法，就像「群體免疫」，執政者和立法者要依賴恐懼而施策，未嘗不是對「民主科學」的最大諷刺。 ... 3月17日，在德國法蘭克福，一家藥店門口貼出口罩和消毒用品售罄的告示（新華社記者逯陽/攝） 其實這一類指南也被稱為「功利主義方法」，因為它通過把護理和治療留給最可能從中受益最大的人，從而使整體健康最大化。如果只有一臺呼吸機，它將被分配給更有可能生存的人，而非那些生存幾率更小的人。這種「功利」，指的是生命健康的好處。 在現實中，人們往往見到的卻是真正的「功利」標準。例如，NBA球員最先拿到稀缺的新型冠狀病毒檢測劑。第二次世界大戰期間，士兵可以先於平民得到盤尼西林。在1960年代的西雅圖，社會價值是獲取定量供應的透析儀的標準之一。 我們今天並不是想決出一個誰「道德」或誰「不道德」的結果，因為泛道德化的批判毫無意義。即使各種各樣的「生死指南」都有種種隱患和問題，但我們不能用「道德」的大棒來綁架醫療人員或其他決策者，而更應該用倫理學和科學的原則，及早思考我們自己的「生死指南」。 ... 3月24日，德國法蘭克福街頭拍攝的一輛救護車（新華社記者逯陽/攝） 「生死指南」的理論依據，就是倫理學的「雙效原則」。 雙效原則（principle of double effect）是一條醫學倫理原則。它試圖確定，在什麼情況下，那些既可以產生好結果又可以導致壞結果的行動在道德上是允許的。 在下列情況下，導致不良結果的非故意行為是可以接受的： 行動本身的性質是善的，例如解除疼痛和困苦。 行動之目的是為了獲得良性效果，而不是相反。 良性結果超過不良結果，而且，行動的效益遠遠超越行動的風險（例如臨終病人的痛苦煎熬）。 話說回來，人總是不斷地面臨倫理困境，總是不得不選擇一些東西，又放棄一些東西。《蘇菲的抉擇》中，德國人答應集中營里的蘇菲可以挽救一個孩子，如果蘇菲拒絕選擇，那麼將失去兩個孩子。在交出女兒的那一刻，蘇菲的靈魂已經崩潰。 做出選擇的人，並不應該被譴責；但無論是他自己，還是我們，也無法再視這個選擇為「理所當然」。這種折磨，舉世同悲。

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